大病保险要保障到什么程度

7月22日，国务院常务会议审议并通过了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下称《意见》)，全面实施城乡居民大病保险，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，支付比例达到50%以上，并逐步提高，到2017年，全国将建立比较完善的大病保险制度。

大病医保面向新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险覆盖的人群，目前新农合参保人数为8.05亿，城居保参保人数为3.16亿，两者合计11.21亿人，占人口总数的82%。目前保障水平最高的城镇职工医疗保险参保人数有2.83亿，这些人不在城乡居民的大病保险之列。

大病保险实际上已经开始运行了。截至目前，全国所有省份都开展了试点工作，北京等16个省份全面铺开，覆盖了约7亿人，占参加城乡居民医疗保险人数的60%以上。实际操作中，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10-15个百分点。全面铺开的地区经验显示，一般大病在基本医保中就可以报销50%左右，而大病保险指的是在基本医保之外，患者还可以再报销15%-25%，这意味着总的报销率高达70%左右。这也是大病保险最终的目标。

大病保险要解决的问题很重要。农村的农民和城市里的居民(主要是不参加社保的居民)的收入都很低，2014年的农民一年可支配收入才10489元，一个人生了大病，一年的医疗费几万块钱是很正常的事情，全家人因而致贫并不奇怪。所谓大病保险中的大病，也是明确要求以高额医疗费用作为界定标准，这一个病导致家庭灾难性医疗支出，这就是大病，而不是商业健康险中以保监会界定的重大疾病。只有解决了城乡居民在大病上的支出压力，才有可能减少因病致贫、因病返贫的现象。

政策的初衷是好的，现实也是残酷的。如果我们有足够多的钱，当然可以让所有人的所有疾病纳入医保。但现实是，穷人没钱治病，城乡居民的大病保险只能靠其他人。上海等职工医保收支盈余的地方，职工医保的结余会调入给城镇居民使用，但大多数地方的两项医保的筹资还是靠政府。

以今年陷入医保支付危机的重庆为例，2013年末，城乡居民合作医疗保险参保人数2695.26万人，其中城镇居民549.03万人，农村居民2146.23万人。两者的医保基金收入94.70亿元，其中征缴收入17.63亿元，财政补贴75.77亿元(中央财政补贴50.70亿元，地方财政补贴25.07亿元)，基金支出83.02亿元。由此可以看出，城乡居民医保基金每年的缴费收入与支出的缺口高达65.39亿，亦即81.4%的基金收入靠政府补贴。

从全国的口径来看，新农合共筹资2972.5亿元，其中财政补贴了2732亿，个人缴费等同于无。而城镇居民医保没有筹资数据，但财政补贴了676亿元，对两项医保的财政补贴已经超过对养老保险的补贴(3294.67亿元)，这意味着城乡居民医疗保险的收支窟窿已经比养老保险要大了。

大病医保新增的负担有多大，目前还没有权威的数据。从单个病例来看，以尿毒症所需的血液透析为例，每人每周需要2-3次，按每年120次计算，每次费用约为400元，按现有新农合的基本医保可以报销2.4万左右，而大病医保再报销余下2.4万的30%-50%，也就是0.7万到1.2万。

考虑到城乡居民医保中的八成以上支出都是住宿补偿，按2015年两项医保的支出规模，哪怕其中有两成是大病患者，一年新增的费用至少在500亿以上。这部分钱从何来？还是个问题。对此，《意见》说得很含糊，要求直接从现有城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。而全国的两项医保结余很少，不足千亿，主要还是靠财政投入。

医疗对每个人都是必需品，人们都想长寿。但我们也必须承认，医疗是一个奢侈品，我们没有足够多的钱，让每个人都可以一样的长寿。尤其人到老年、重症缠身时，其生命最后几年的医疗花费占其一生的医疗费用可能高达90%以上。如果医疗费用由患者本人或者他全额购买的医疗保险承担，这无可厚非。但如若动用财政来弥补个人能力不足的时候，我们就需要考虑政策的平衡性。

漠视城乡居民有大病而看不起、见死不救自然是不对的，但要救到什么程度、普通的纳税人对城乡居民的大病承担多大的义务需要算得清清楚楚。遗憾的是，《意见》并没有给出答案。这可能会出现令人尴尬的局面：要么政府加税支付额外的大病保险，要么政府履行不了既有的承诺、招致患者的抱怨，今年4月的重庆就是前车之鉴。