美国的整合卫生保健（Integrated Care）

　　顾建文教授，解放军306医院

　　2001年，世界卫生组织欧洲办公室明确提出整合卫生保健（Integrated Care），即汇集疾病诊断、治疗、护理、康复和健康促进等相关卫生保健服务投入、传送、管理和组织等元素，以期提高卫生保健服务的可及性、公平性、效率和患者满意度。从卫生保健服务提供者的角度来看，整合卫生保健可分为内部整合和外部整合。内部整合指卫生保健服务提供者间的整合，通过促进信息共享、协同合作，提供高效、经济的卫生保健服务。外部整合指卫生保健服务提供者和其他利益相关方，如支付方的整合。卫生保健服务提供者与支付方的外部整合，结合支付方式改革，双方共同承担经济风险，规范医疗行为，控制医疗费用，提高服务质量。

　　2002—2012年，美国60岁以上人口比例逐年上升至19.31%；2002年，慢性病导致的死亡占总死亡的88%。美国卫生费用在发达国家中居于首位，但却是唯一没有实现全民医保的发达国家，卫生系统的整体绩效也并不突出。2006年调查显示，超过40%的美国居民在过去两年曾获得过协调度低的、不安全的卫生保健服务。为应对以上问题，美国自20世纪70年代开始，在整合卫生保健方面做了诸多探索：20世纪80年代，提出“管理式卫生保健”，加强卫生保健服务提供者和保险方的整合；20世纪90年代，提出整合服务提供系统（Integrated Delivery System，IDS）；21世纪，提出责任医疗组织（Accountable Care Organizations，ACOs）、病人为中心医疗之家（The Patient-Centered MedicalHome，PCMH）等新型卫生保健服务提供模式，促进卫生保健服务提供者内部整合。

　　美国整合卫生保健的具体做法

　　以管理式卫生保健为代表的卫生保健服务提供系统外部整合美国传统医疗保险模式中保险机构和医疗机构各自为政，在卫生保健服务领域信息不对称的特点下，按服务付费导致诱导需求，进而过度医疗作为主要因素之一导致医疗费用激增，居民负担沉重，获取卫生保健服务更加困难[8]。20世纪80年代，美国开始兴起管理式卫生保健，投保人向管理式卫生保健组织缴纳保费，该组织承保参保人的医疗需求，通过开办或签约医院，为参保人提供从预防保健到临床治疗的综合性卫生保健服务。管理式卫生保健主要体现了卫生保健服务提供者和支付方的整合，旨在消除提供和支付分离情况下，由于信息不对称衍生的“道德风险”和“逆选择”等弊端，以期提高服务质量、控制卫生费用。

　　组织形式。管理式卫生保健有多种组织形式，健康维持组织（Health Maintenance Organization, HMO）是最常见的一种。1973年，尼克松总统签署通过《健康维护组织法案》，规定拥有25名及以上雇员的雇主需为雇员付费参加HMOs。这项法案使得HMO合法化，大大促进了HMO的发展。除HMO之外，管理式卫生保健还包括定点服务组织（Point of Service，POS）、推荐提供者组织（Preferred Provider Organizations, PPO）等模式。POS模式，患者只要多支付10%～15%的保费和30%的医疗费[9]，可以不通过“守门人”开具转诊单自行寻找专科医生，更加方便；PPO不限制病人在自己的服务提供网内就医，为会员提供了便利，但是这种模式多采用折扣付费，在控制卫生费用方面，没有传统HMO有优势。管理式卫生保健在美国发展迅速，1987—1996年，管理式卫生保健涵盖的人数比例由25%增长至75%；HMO由1980年的235家增加到1986年的623家。

　　主要特点。管理式卫生保健通过整合卫生保健服务提供方和医疗保险计划，让二者形成利益统一体。同时以支付方式改革为基础，彻底改变按服务付费时，服务提供方缺乏节约资金动力的根本问题[8]。HMO基于预付制，提倡按人头付费和按病种付费，成员依据合同定期交纳固定的保险费，当有需要时可获得相应的卫生保健服务。预付制有利于卫生保健服务提供者主动降低治疗成本，杜绝医疗浪费，控制医疗费用。同时，HMO还监管卫生保健服务的提供利用情况，防止医疗浪费。HMO遵循严格的“守门人”制度。要求参保人在他们提供的范围内选择一位初级保健医师，担任健康“守门人”角色。除急诊外，参保人需要卫生保健服务时必须先到这位指定的医生处就医，普通疾病将在这里得到诊治，当遇到疑难病例或病情严重需要专科服务或住院服务时，必须得到“守门人”认可，开具转诊单。“守门人”制度有助于引导患者有序就医，过滤需要进一步诊治的患者，使患者更有效地获取卫生保健服务。HMO提倡预防保健服务，包括疫苗接种、定期体检、产检等，这是传统的健康保险计划所没有的。例如HMO提供健康教育，促进成员养成良好的生活方式和饮食习惯；预防保健服务常常免费或者自付比例较低。

　　管理式卫生保健对美国医疗的影响。管理式卫生保健在控制医疗费用方面发挥了显著效果。与传统模式相比管理式卫生保健可节约10%~40%的成本。1987-1996年，美国加入管理式卫生保健的人数越来越多，医疗保险费用增长率从1987-1990年的17%跌至1994-1996年的2%。对卫生保健服务质量的影响，目前未得出一致结论。管理式卫生保健能够提高服务质量，促进居民健康。但也有研究显示管理式卫生保健并没有提高服务质量，这可能和卫生保健服务利用度降低有关。此外，由于管理式卫生保健过分关注医疗费用的控制，会导致医疗机构为了减少成本，在一定程度上对卫生保健服务的可及性和质量产生不利影响。HMO严格限制就诊的医生、医疗机构范围，采取严格的转诊及住院审批制度，在一定程度上影响了部分危重患者的治疗时机，容易激化医患矛盾，引起法律诉讼。

　　卫生保健服务提供系统的内部整合卫生保健服务提供系统内部互相割裂、缺乏协作时，容易发生重复医疗和医疗事故，浪费医疗资源，降低服务质量，进而影响卫生系统整体绩效。源于对医疗费用高昂、卫生保健服务缺乏协作的思考，美国于2009年通过可支付健康法案（Affordable Care Act,ACA），提出责任医疗组织（Accountable Care Organiza?tions, ACOs）和病人为中心医疗之家（Patient-CenteredMedical Home, PCMH）。ACOs、PCMH属于新型卫生保健服务提供模式，旨在提高医患信息的有效传递，加强医生间协同合作，建立病患责任制，避免重复医疗、错误医疗，控制医疗费用，为病人提供综合、协调、连续、安全、可及的卫生保健服务。

　　ACOs、PCMH的基本情况。ACOs由多个医生、医院及其他医疗机构自愿组建而成，在承担一定财政责任的前提下，为其负责的成员提供综合的卫生保健服务，最终达到降低医疗费用，提高服务质量，促进健康的目的[21]。ACOs中卫生保健服务提供者间畅通的信息传递，可以尽量避免错误医疗、重复医疗，杜绝医疗浪费。ACOs在美国发展迅速，截止到2013年1月，美国已建立250多个ACOs，为超过400万人提供高质、可及和协调的卫生保健服务。PCMH基于初级卫生保健和多学科合作的团队服务，结合电子信息系统、疾病管理、持续医疗质量提升、循证医学等理念，以患者为中心，为其提供预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合医疗保健服务，促进患者健康。PCMH虽然基于初级卫生保健模式，但是却区别于全科医生“守门人”制度，医生的诊疗推荐行为以医患双方信任为基础，即使患者的选择没有遵从医生意见，也不会受到医疗费用报销相关制约。PCMH以患者为中心，强调患者体验、安全，越来越多地受到居民的青睐和欢迎，目前已经在美国30个州近50个项目中予以开展。

　　ACOs、PCMH两种模式都包含支付方式改革，即由按服务数量向按服务质量和健康结局转变。ACOs建立医疗照顾资金结余共享项目（MedicareShared Savings Program, MSSP），在ACOs绩效达到规定标准的前提下，如果项目资金有结余，则ACOs内的卫生保健服务提供方可以共同分享结余资金，如果出现赤字，也要共同分担。为降低ACOs成员的财政风险，美国医疗照顾和医疗补助服务中心（Center for Medi?care and Medicaid Services, CMS）设立了5%~10%的财政损失封顶线。这种让服务提供方承担一定财政责任的激励模式，能够激发其控制医疗费用的主动性。PC?MH在传统按服务付费的基础上，增加以卫生保健服务协调度为导向的付费模式，促进了多元混合支付方式。ACOs和PCMH在支付方式上做的改变，有利于精简不必要的卫生保健服务，控制医疗费用。卫生保健服务的最终目的是居民健康产出，因此控制医疗费用需要在保证服务质量的前提下进行。ACOs、PCMH都拥有完善的绩效评估体系或质量审评标准，保证卫生保健服务质量。CMS建立了完善的ACOs绩效评估体系，包含了医患双方体验、服务协调度、患者安全、预防性卫生保健服务、高危群体健康等五个领域，共计35项具体的质量评价标准，对ACOs卫生保健服务质量起到了很好的监督作用。美国国家质量评估委员会（The National Committee for Quali?ty Assurance, NCQA）制定了PCMH的审评标准以确保PCMH质量。

　　PCMH有五大特点。一是以患者为中心，医生任何考量都是为了更好地满足患者健康需求[25]，建立在医患双方信任与合作的基础上；二是强调多学科合作的团队服务，更好地提供包括预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合性服务；三是强调协调性服务，即协调卫生保健系统各方面要素以及医学和社会资源；四是强调提高卫生保健服务可及性，包括下班后服务、邮件及电话服务等；五是充分运用先进医疗技术和理念，包括电子健康档案、远程医学、询证医学决策等，保障服务质量和患者安全。

　　内部整合对美国医疗的影响。研究表明，以ACOs、PCMH为代表的卫生保健服务提供系统内部整合，能显著控制医疗费用，提高卫生保健服务质量，改善患者体验，提升健康结局[20, 22-23, 25, 27-28]。CMS估计，2012—2015年ACOs平均每年节省四亿七千万美元。2012年，涵盖69.9万受益人的32个ACOs的医疗费用仅增长了0.3%，远低于同期非ACOs模式下的医疗费（0.8%）。PCMH通过加强慢性病管理、提倡预防保健，减少了高额成本卫生保健服务的利用，有效控制了医疗费用。Miller等[28]研究发现开展ACOs能够降低住院患者疾病复发率。PCMH能够降低高危人群的血压和胆固醇水平，融合疾病保健和行为保健，为心理行为疾病患者更好地提供综合协调的卫生保健服务。

　　目前，我国卫生保健服务的支付方式以按服务付费等后付制为主，医生、医院缺乏节省资金的源动力，再加上各医院自负盈亏，使得医生做出诊疗行为的前提有变为利润最大化的风险，进而出现诱导需求等问题。美国管理式卫生保健、ACOs等利用按人头付费、按病种付费等预付制模式，在控制医疗费用方面发挥了巨大作用。我国在卫生保健服务提供方和支付方的整合中，要积极结合变后付制为预付制的支付方式转变，探索按人头付费、按病种付费等支付方式，引导医生行为做出符合成本效益的诊疗服务，控制医疗费用，提升服务质量。

　　美国HMOs实行的“守门人”制度能够引导患者有序就医，高效的卫生保健服务系统应该建立基层卫生机构与医院的双向转诊制度。目前，我国尚未建立社区首诊制和合理有效的双向转诊机制，城市中仅有36.6％的门诊病人和5.1％的住院病人利用了基层医疗卫生机构[30]，在总体卫生资源紧缺的情况下出现区域内卫生资源的浪费。应加快建立社区首诊制及双向转诊机制，促进病人合理分流，优化卫生资源配置，使卫生保健服务提供系统内各机构各司其职、有序合作。可以充分利用医保倾斜政策，提高在基层卫生机构就诊的报销比例，吸引患者在社区首诊，合理引导患者“下转”。同时，加强社区卫生人才建设，用优质的服务吸引患者在社区就诊。

　　美国ACOs、PCMH等组织拥有完善的绩效评估体系或质量审评标准，对于保证卫生保健服务质量起到了重要作用。目前，我国无论是在基层卫生服务还是医院绩效评价方面还需进一步探索和完善，在下一步开展卫生资源和服务的整合中，应建立科学合理、简便易行的绩效评估指标和方法，为卫生服务质量的不断提升保驾护航。