降血脂三大问题: when,whom and how

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　　近30年来，通过降低和控制血脂来防治心血管疾病，已经在学术界和医学界得到了共识。但是降血脂的时机(when)，适用的人群(whom)，以及如何降低血脂(how)，这三大问题始终众说纷纭，没有达成一致。

　　最近在《美国医学会杂志》（JAMA）上面发表了一篇述评，总结和回顾了2015年以来，学术界和医学界在回答这三个问题方面的进展。

　　该述评指出，最近的一项研究比较了《2013年版ACC/AHA高血脂症治疗指南》和长期以来一直沿用的《2004年全国胆固醇教育项目第三次更新报告》（ATPⅢ）。

　　该研究发现，按照ACC/AHA指南的标准，2435例没有服用他汀类药物（statin-naïve）的患者中，有39%（941/2435）应该开始服用他汀类药物；而按照ATPⅢ的标准，只有14%（348/2435）的患者应该开始服用（P﹤0.001）。

　　另外，该研究发现在这941例新发现的对象中，存在心血管风险和冠状动脉钙化的风险大大增高。该研究从一定程度上回答了适用人群(whom)和如何降低血脂(how)的问题。

　　根据2013年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）联合发布的《2013年版ACC/AHA高血脂症治疗指南》。

　　凡是符合下列四项条件中的一项的对象，均应该使用他汀类药物降低血脂。

　　1. 患有动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ACVD），包括心肌梗死、心绞痛、冠脉再血管化的既往史

　　2.没有ASCVD，但是血液低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥190 mg/dl

　　3.在40岁到75岁之间被诊断出糖尿病；并且LDL-C水平70~189 mg/dl

　　4.年龄在40-75岁，没有ASCVD和糖尿病，但是血液LDL-C在 70-189 mg/dL，并且10年ASCVD风险≧7.5%。

　　最近发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的一项研究分析了2013年ACC/AHA指南的第4项关于10年ASCVD风险≥7.5%的标准的成本-效用比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。

　　该研究发现，ACC/AHA指南采用的≥7.5%的标准有37000美元/ 质量调整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）的ICER；而采用≥4.0%和≥3.0%的标准，会分别产生81000美元/QALY和140000美元/QALY的ICER。

　　该研究估计，如果采用≥3.0%的标准，同≥7.0%标准相比较，会额外预防161560次心血管疾病事件的发生。如果将成本-效用阈值（cost-effectiveness threshold）定在100000美元/QALY的话，可以采用≥5.0%的标准。

　　该研究认为，2013年ACC/AHA指南的≥7.5%的标准过于保守。可以将标准设定为≥5.0%或者≥3.0%，仍然可以取得不错的ICER。

　　综上所述，关于降血脂的临床益处已经毋庸置疑。然而，关于降血脂的时机(when)，适用的人群(whom)，以及如何降低血脂(how)，这三大问题的回答，仍然需要进一步的研究。目前发表的这些研究成果，可以从一定程度上回答这些问题。但是，距离取得结论和达成共识，仍然有很长的一段路要走。