冬 季 话 咳 嗽

　　胡美，解放军306医院，呼吸内科

　　正如古人说的那样每个季节均会有与季节相关的流行病：“春时有痟首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾”。随着进入冬季，天气逐渐寒冷，那么咳嗽患者就会增多。那么，“咳嗽”一定是呼吸道的疾病么？答案是否定的。其实咳嗽并不简单，我们应该警惕咳嗽。

　　咳嗽是以咳嗽反射为基础发生的，咳嗽反射由以下几部分组成：咳嗽感受器——咳嗽传入神经——咳嗽中枢——咳嗽传出神经——咳嗽效应器（声门、膈肌、胸壁肌等）。那么哪些疾病可以引起咳嗽呢？只要有咳嗽感受器存在的器官发生异常均可以引起咳嗽。下图是咳嗽感受器的分布示意图，可见除了呼吸道而外，耳、消化道、膈肌、心脏等病变均可引起咳嗽。

　　目前影响力比较大的有关咳嗽的诊治指南有：美国ACCP指南、日本的咳嗽指南、澳大利亚的咳嗽指南以及我国的咳嗽指南，我国的咳嗽指南大多内容与美国的指南和日本的指南一致。目前大多数指南均把咳嗽按咳嗽的时间来分为：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。咳嗽时间小于3周为急性咳嗽，咳嗽时间介于3周到8周间为亚急性咳嗽，咳嗽时间大于8周为慢性咳嗽。

　　急性咳嗽

　　急性咳嗽时间短，一般的感冒、急性气管-支气管炎为急性咳嗽常见的原因。感冒一般有鼻塞、流涕、咳嗽，咳嗽多为鼻后滴流为主，一般对症处理即可，不必使用抗菌素。急性气管-支气管炎一般由感冒等上呼吸道感染迁延而来，常在肺部听诊时可文件较粗糙的呼吸音或易变的干湿啰音，如有细菌感染的证据，如血常规提示白细胞总数高，可黄色粘痰等可适当在对症处理基础上加用抗菌素一般即能控制。

　　亚急性咳嗽

　　亚急性咳嗽常见的原因是感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘等。其中感染后咳嗽一般继发于呼吸道感染，常有自限性，呼吸道病毒、细菌、支原体、衣原体均可导致感染后咳嗽，大多感染后咳嗽均对症处理即可，少部分有明确病原菌感染的可抗菌治疗，如支原体、衣原体感染后咳嗽的可使用红霉素、阿奇霉素或氟喹诺酮类抗菌素。上气道咳嗽综合征（UACS）过去叫鼻后滴流综合征，重点应该治疗上气道的问题，如鼻炎、鼻窦炎等并对症处理。而咳嗽变异性哮喘，多数有过敏史，有过敏性鼻炎史，予白三烯受体拮抗剂、复方甲氧那明或吸入布地奈德等有效。部分哮喘（Asthma）、胃食道反流（GERD）、支气管炎（Bronchitis）等也可引起亚急性咳嗽，但多数都有过去史。亚急性咳嗽通常的处理流程如下：

　　慢性咳嗽

　　慢性咳嗽是指咳嗽时间超过8周以上的咳嗽，慢性咳嗽总的来说分为两类，一类是咳嗽能找到原因的，通常包括：上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流引起的咳嗽、嗜酸性细胞性支气管炎引起的咳嗽等。另一类是不明原因的顽固性、非特异性咳嗽。慢性咳嗽一旦出现，则应仔细回顾病史，仔细查体，完善胸片、气管镜等检查，先尽量考虑有原因的咳嗽，挖掘出原因，治本治标同时进行。

　　总之，咳嗽的治疗分为两个层次，即对因治疗和对症治疗。而我们平常所用的止咳药物大约分为两类：中枢镇咳药物：以可待因为代表。周围止咳药物：如左羥丙哌嗪、莫吉斯坦、右美沙芬等。这些均属于对症治疗范畴。通常情况下咳嗽作为一个防御反应，如果没有影响生活、工作不必镇咳、止咳，而应积极如上各流程寻找病因，对因治疗为根本。