主诊制遭遇中国围城

　　记者 顾轶： 只有抓住主诊制的精髓所在，放大其调配资源、激活人力的正面效应，规避负面效应，才能避免“桔生于淮北则为枳”的尴尬结果。清晨六点，心胸外科住院医生克里斯蒂娜准时出现在西雅图恩典医院，履行着最后一年的住院医师工作。完成早查房后，她与上级医生泰迪会合，一边向其报告患者的身体情况，一边听取泰迪布置给她的心脏瓣膜置换手术任务。

　　在负责带教克里斯蒂娜的数年中，主诊医师（attending）泰迪向她传授了尖端的手术技能，也为她的不良行为甚至是医疗差错承担了责任，但这一切都无法阻挡克里斯蒂娜奔向拥有全美第一心脏外科项目的梅奥诊所的脚步。

　　医务剧《实习医生格蕾》中的这一幕，在美国教学医院中司空见惯。克里斯蒂娜和泰迪的关系，即建立在美式教学医院中传统的“主诊医师负责制”之上。作为主诊医师的泰迪需对住院医生及专科培训医生做出相应的学习指导，并对后者从事的医疗活动负责；同时，泰迪也需具备获取科研项目并进行科学研究的能力，因为这也是教学医院评价主诊医师称职与否的重要标准。

　　美国采用“主诊医师负责制”，将医疗责任落实到人，使患者、主诊医师与医院的利益实现统一，最大限度地利用医院资源和开发人力潜能，从而提高了医疗质量和医院运营效率。

　　近些年来，国内一些医院管理者敏锐地发现了主诊医师负责制（下称“主诊制”）的正面作用，及其撬动医院管理全面变革的可能，跃跃欲试。但几番实践下来，改革成功者有之，折戟沉沙者有之，而更多的则选择了对主诊制进行“改良”，适应医院管理环境的中间道路。

　　改革动因各异2002年，时任上海第二军医大学校长的著名骨科专家李家顺，以及履新不久的长海医院院长李静，收到了当时医院医教部副主任、现任副院长项耀钧的提案，在长海医院推行主诊制。作为上海第二军医大学附属的大型综合医院，长海医院彼时已拥有了相当多的高级医学人才，医院体量也已达到一定的规模，不宜继续走扩张之路，医院的发展走到了瓶颈地带。一方面，长海医院缺乏客观衡量医生工作量和质量的评价手段。医生之间“干多干少一个样，干好干坏一个样”。另一方面，在部分床位数已达数百张的科室，则出现了因沿用科主任享有医疗最终决定权的管理方式，造成的医疗服务量上升但服务质量得不到保障的情况。“家长制的管理方式，已经落后于当时医院的规模和发展速度。既然科主任管不过来全科一两百张床的患者，为什么不改革呢？”项耀钧表示，在忧虑于传统管理模式弊端的同时，他还看到了医院因无法恰当配置资源，而即将面临的优秀医生流失的隐忧。“此时不改，更待何时。”在李静的支持下，长海医院首先在骨科、泌尿外科、消化内科等数个床位数多并已形成小组式诊疗结构的科室试行主诊制。在两年左右的试点中，由于改革实现了主诊组责权利的统一，新的奖金分配方案也进一步调动了医生的工作积极性和责任心，试点科室的工作量得到大幅提升，甚至有数个试点科室探索出新的管理经验。在此基础上，长海医院于2005年将主诊制在全院铺开。

　　几乎与此同时，2004年，江苏省无锡市第二人民医院（下称“无锡二院”）选择在胸外科、神经外科、消化内科试点主诊制。无锡二院院长易利华表示，选择这4个科室的主要原因在于，“科室内一山两虎甚至一山多虎，科主任需要花费很多精力解决内耗，协调医疗小组间的关系。”试点一段时间后，试点科室的运行数据和考核指标好得出乎意料。彼时，恰逢无锡市进行医疗资源整合，无锡市人民医院搬离主城区，使得无锡二院成为了市中心范围内唯一一家综合性三甲医院。市民几十年来形成的前往主城区就诊的习惯，会使医院的医疗工作压力和服务压力剧增。借此契机，无锡二院管理层在2009年末，选择了以主诊制为支点、撬动医院管理模式的全面改革。资源重新分配目前国内公认的主诊制，是以一名主诊医师带领数名主治或住院医师组成主诊组，全面负责患者入院后的诊疗以及出院随访等工作的医疗模式。浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称“邵逸夫医院”）在建院之初，便全盘采用美国办院模式。据邵逸夫医院院长何超介绍，医院在建院之初便根据规模设置岗位，招聘各年资医生，组成主诊组。然而，有着几十年甚至上百年历史的传统公立医院，员工多达数千人，显然无法平地起高楼，只能在现有的人才大厦中穿凿修补。打破固有的诊疗模式，重新分配资源，重塑人才结构，成为攻坚的第一座堡垒。据项耀钧回忆，长海医院在改革时，副高以上职称的医生众多，人才呈倒三角结构，若以现有正副主任医师的数量确定主诊组数量，每个主诊组分摊到的床位将非常少，无法发挥主诊制调动医生积极性的作用；另一方面，医院也已从规模扩张的时期，转为规模控制阶段，无法在已有2000张床位的基础上再扩增。最终，长海医院选定了“以床定岗”的设置方式，每12张床位设一个主诊组，组员结构则根据科室内人员数量调整，通常为“111”（一名主诊医师、一名主治医生、一名住院医生）或“122”的结构。为了解决院内专家教授过多的情况，长海医院做出了“正式人员担任主诊医师，返聘专家担任自由主诊医师并可在收治患者时于全科内任意借床”的规定，意在充分利用各层次人才。

　　无锡二院在设置主诊组时，因有医院体量适中（1010张床位）的优势，故而选择以患者数量核定主诊组及主诊医师数量。但科主任作为自由主诊厦门长庚医院沿用了台湾的主诊医师负责制。医师，不带组，仅赋予其借床收治患者的权力。据无锡二院医务处长张永敏介绍，“这个决定是基于前期试点过程中出现的问题进行的调整。医院发现在科主任及科内副主任分别带组的科室，出现了科主任将社区门诊、保健出诊等不具经济效益的工作，指派给副主任所带组完成的情况。我们认为可以将科主任独立，以在科室内营造科内相对公平的竞争环境。”但在长海医院，项耀钧则认为，“科主任要忙于科内事务，带组工作量肯定会少于其他主诊医师，因此反而要给科主任设立专项‘科主任津贴’作为补偿。”

　　由此可见，主诊组的设置在中国并没有统一的公式，而是随医院的实际情况而变。但何超认为，充分利用医院资源，特别是床位资源，是主诊制的一个主要功效。如果将各主诊组的床位固定，则是弱化了这个正面效应。

　　主诊竞聘上岗由于倒三角的人才结构在中国传统的公立医院中普遍存在，资源（主要是床位资源）分配方案确定后，众多高年资医生竞争有限的主诊医师名额的情况，便不可避免。在人才遴选环节，长海医院与无锡二院均选择将竞争和流动作为关键词，以期打破以往论资排辈、有上无下的困境。在人才荟萃的长海医院，主诊医师的竞聘尤为激烈。项耀钧举例，“耳鼻咽喉科共有8名主任医师，但按照床位数，该科只能有4个组。如果这8名主任医师都具备担任主诊医师的资格，那就必须通过医院的‘打擂台’遴选机制，选出4名可带组的医生。落选医生虽可享有后备主诊医师的头衔，但仍是组员身份，只有在正式主诊医师无法工作时，才可临时替代。”为了让后备主诊医师看到希望，医院设置了主诊医师一年一聘制，鼓励良性竞争。同时设立了4%的末位淘汰制，取消长期收不满患者的主诊医师资格。

　　无锡二院则采用了双向选择的机制组建主诊组。在遴选出符合资格的主诊医师之后，医院组织科室内进行主诊医师与下级医生的双向选择。每名主诊医师可选择三至四名下级医生，每名下级医生只可选择一名主诊医师。选择中，如果某名主诊医师未获选，则会被取消主诊资格；若有下级医生未获选，则可能被调离岗位。已完成组建的主诊组，每年有一次组员微调的机会，每三年有一次主诊医师资格重新认定的过程。“双向选择也是鼓励主诊医师承担技术创新责任。”无锡二院普外科主诊医师夏加增解释，“下级医生选择主诊医师时，倾向于跟随技术好、值得学习的人。以普外科为例，如果科内只有一名主诊医师掌握微创，那年轻医生肯定倾向于追随他。”项耀钧也肯定了双向选择模式的意义，“我们曾考虑过，要彻底实现主诊制，必须要体现人才流动。但医院目前的医生培养机制，要求主治医生必须在大科内的不同亚专科组间轮转，直到晋升为副高职称，才能确定专科方向。这就造成目前只能使用匿名评价的方式，进行医生互评。”事实上，主诊制所要求的人才流动并不限于院内。在美国，优秀医院的高年资医生横向或向下流转，每12张床位为一个主诊组，组员结构则根据科内人员数调整。与主诊医师负责制相适应的临床护理模式，对前者效果的发挥起着重要的辅助作用。但囿于中国公立医院和医生的事业单位身份，以及各类医疗服务机构发展的不平衡，医学人才流转困难，甚至出现负向流转。“在一家医院做主诊医师，可以调配的资源非常有限，但如果能跳槽到另一家传统医院担任科主任，所获得的支持便会大得多。遇到此等机会，多数主诊医师会禁不住诱惑，选择离开。优秀主诊医师的离开，又使率先实行主诊制的医院遭遇顶极人才缺失的难题。”一位主诊医师表示。对此深有感触的邵逸夫医院副院长叶志弘表示，中国医疗仍处于发展阶段，先行先试的医院必然会而临此类问题。只有各家医院的机制相对统一，人才流转的机制又已成形，才能逐步化解。当前邵逸夫医院正大力加强顶级医学人才的引进，以解燃眉之急。

　　责权利再分配打破人才结构难，但更难的则是打破原有的责权利安排分配体系，将主诊组和主诊医师的责权利协调统一，分别落实到位。虽然长海医院早已开始试点主诊制，但全面铺开的道路并不如设想的顺畅。2004年，全力支持推行主诊制的李家顺卸任上海第二军医大学校长之位，医院改革遭遇了数位科主任的联合抵制，主诊制的推行一度停滞。在经历了上海第二军医大学校方的调研和多次论证后，医院终于获得了学校党委首肯，主诊制才得以继续推行。谈及这段经历时，项耀钧毫不讳言，“反对主诊制的人，认为主诊组会造成科主任权力分散，不利于科室管理。但医院在调查后发现，这些反对声音往往来自管理本就存在问题的科室，与主诊制并无关系。”项耀钧心里明白，主诊制遭到抵制的真正原因是，医院将各科的绩效分配等部分行政权力，由科主任交到各主诊组的主诊医师手中，引起了科主任的不满。但长海医院仍选择制定“科主任领导下的主诊医师负责制”相关制度，明晰科主任的责权利。改革后，科主任拥有对主诊医师任用与否的一票否决制、安排公差勤务的权力，以及可支配每个主诊组10%收入的权力。同时医院也要求科主任承担起组织疑难病例讨论、制定人才引进及培养计划、选择学科方向进行科室特色建设、对全科医疗指标负责等的责任。遇到疑难病例，主诊医师有责任交由科主任带领全科讨论。否则一旦出现因瞒报造成的医疗差错，主诊医师要承担全部责任。如果是科室共同讨论后出现治疗方案错误的问题，则由全科共同承担责任。另一方面，对主诊组来说，享有组内最终医疗决定权的主诊医师，也需要对小组的医疗工作全面负责。其实，除了充分利用资源之外，以合理的机制激发医生的潜能，正是主诊制的另一亮点。所谓激励机制当然不全是绩效分配，但后者却最敏感、最受关注。在主诊组的绩效分配上，长海医院与无锡二院均实行了院级直接考核并分配到组的形式。长海医院选用的是手术量、技术难度等积分，以及医院运行指标等积分，考核到主诊组组长，再由组长进行分配的制度。据项耀钧介绍，主诊医师通常可以拿到全组收入的40%～50%，主治医生共可得到20%～30%，住院医生占10%，另有10%则归科主任调控。无锡二院则在平衡计分卡的基础上，使用“334”的奖金结构。易利华表示，员工薪酬总额中的30%是医院给员工的基本薪酬；根据平衡计分卡就医生工作数量、质量、风险程度、管理质量，按主诊组进行计算后分配到个人的部分，大约占员工薪酬的30%；另有40%则是根据医院运行情况、上级主管对医院考核结果，以及员工平衡计分卡年度积分，进行考核分配。其中考核到主诊组的部分，由各组主诊医师完成具体分配。

　　结合无锡二院已实行8年的年薪制分配方案，医疗骨干在年薪的基础上仅可获得手术津贴，其工作量不参与主诊组的分配。以目前医院51个主诊组、但有30多名科主任及主诊医师享受年薪制的比例可见，医院正在通过不同激励措施，分别提高主诊医师及组员的积极性。全面改革跟进选择合适的时机推行主诊制，考验的是医院管理者的领导艺术。2006年福建省肿瘤医院院长应敏刚刚接任院长时，医院恰好承担了一个事业单位人事制度改革的试点工作。在全员聘用等改革即将告一段落时，应敏刚推出了主诊制，可谓水到渠成。而在他看来，在主诊制推行的过程中，制度本身的问题并不大，更多取决于配套政策的跟进。首当其冲的是虽然高效、优质服务、多劳多得分配导向下的主诊制调动了医生的积极性，但各家医院也相继出现了主诊组片面追求工作量、重临床轻科研等负面效应。

　　改变医院的绩效考核体系，随后还将带来了医院信息化建设、行政及护理等各支持系统的变化。此时，主诊制对于中国的公立医院，便有了全面推动医院内部改革的重要意义。在长海医院，当积分计算到人、绩效考评到组之后，医院的财务部门首先感受到了应用信息化管理的迫切性，随之带动了医院于1998年启用的高级版医院信息系统的更新。而在医院将工作目标调整为“从数量向质量转变”的内涵建设上后，手术并发症发生率、院感率、门诊/住院次均费用、药占比等指标，取代平均住院日、床位使用率，成为了绩效考核的重点，并被赋予较高的权重。“实现责权利由科分解到组之后，绩效分配成为了医院管理的杠杆。医院侧重于改变何种状况，绩效分配的权重就向何处倾斜。”项耀钧表示，改革后，医生的责任心得到显著提高。易利华也表示，“以往由于缺乏患者满意度等考核指标，一些长期坚持做患者回访的医生、在患者关怀方面做得出色的医生、技术水平高且受患者喜欢的医生，并没有得到绩效上的激励。现在细化指标之后，主诊组之间的差距就立刻得到体现。我们还出现过同一个科内，不同诊疗组间的工作量差2.2倍，分配差异达3倍以上的情况。”

　　虽然高效、优质服务、多劳多得分配导向下的主诊制极大调动了医生的积极性，但各家医院也相继出现了主诊组片面追求工作量、重临床轻科研等负面效应。商丘市第一人民医院在运行主诊制6年之后，发现医院医生对患者的热情及服务态度早已不如实行之初，主诊组间恶性竞争、缺乏交流、互相扯皮等现象也愈演愈烈。2009年，医院选择取消了主诊制，回归到科主任主管科室、负责绩效分配的状态。对此，院长韩传恩表示，“主诊制是项优秀的制度，但在设计制度规划时，如果忽视了考核指标设置的平衡性，就可能导致主诊组的趋利性一发不可收拾。”针对在医院内萌芽的“求量”及过度医疗现象，无锡二院和长海医院均果断设置了主诊组最大工作量，并分别通过临床路径、单病种管理以及加大新技术应用的权重积分来引导主诊组。同时，医院也探索出通过统一主诊组与医院的共同目标，引导医生与医院共同发展的道路。易利华认为，实行主诊制，可有效缩小院级层面的管理半径，更利于政策的推动。基于长海医院大型教学、研究型医院的定位，项耀钧也表示，仅满足于医院运行数据的提升，不能给医院带来发展前景。他认为，医院必须通过亚专科管理，提升医院的核心竞争力。同时，长海医院也通过实行医疗操作等级计分法，引导医生进行高质手术、收治疑难病症。“H I S自动为内科病种生成了ABCD四种分型，其中A型与B型属于单纯性与单纯较紧急性病种，C型与D型则分别属于疑难及疑难危重型病种。医生收治CD型患者，在绩效计分上会得到加分，收治AB型患者则仅有基本分。外科的手术也有类似的鼓励。”项耀钧解释。然而，加分制度并非一成不变，曾经的长海医院将全麻手术均设为可加分手术，但随着医院整体实力的提升，全麻手术已成为常规，于是手术加分已被取消。作为一项管理工具，主诊制的形态和用途可随医院的发展千变万化。然而，万变不离其宗，只有抓住主诊制的精髓所在，放大其调配资源、激活人力的正面效应，规避负面效应，才能避免“桔生于淮北则为枳”的尴尬结果。正如项耀钧所言，国内的公立医疗机构有其固有的体制基础，医院与医生关系紧密，又肩负着公益性的责任。因此，唯有有的放矢地吸收应用美式管理模式，才能建立适合中国的主诊制。福建省肿瘤医院较早实行了主诊医师负责制，其成功的关键在于与之同步进行的人事及绩效改革。